小儿外源性变应性肺泡炎

流行病学：随着感染性疾病的控制和工业化程度的提高，在全世界范围内过敏性疾病呈逐年增高趋势，已成为各国政府高度关注的全球健康问题。世界变态反应组织在世界首个过敏性疾病日，公布了在总人口达12亿的30个国家所进行过敏性疾病流行病学调查结果：22%(2.5亿人)患有IgE介导的过敏性疾病，如过敏性鼻炎、哮喘、结膜炎、湿疹、食物过敏、药物过敏和严重过敏反应等。过敏性疾病患病率的迅速增高已达到某种流行病的程度。这些疾病的增多与长期和持续的环境因素和生活方式的改变有关。西方国家，过敏性鼻炎和哮喘的患病率近40年内迅速增加，欧洲普通人群过敏性疾病流行病调查开始于19世纪初，其患病率在19世纪20年代低于1%，工业革命以后开始上升，50～80年代逐渐上升，80年代以后显著上升。尽管我国尚无全国普通人群过敏性疾病流行病学的统计数据，但是临床上发现过去10年内一些较发达地区儿童的过敏发病率也成倍的增加，过敏性鼻炎，过敏性哮喘已成为儿童非感染性呼吸道疾病中最常见，影响生活和学习最大的原因。据世界卫生组织估计，全球约有1.5亿人患有哮喘，其中50%以上的成人及至少80%的儿童患者均由过敏因素诱发，每年有18万多人死于哮喘。

    呼吸道过敏性疾病如哮喘和过敏性鼻炎是与遗传、感染、环境等诸多因素有关的由特异性变应原所致的Ⅰ型变态反应。吸入性变应原主要有尘螨、蟑螂、花粉、猫狗毛屑、真菌。另外食物、气候、感染、运动、情绪和精神因素也可导致发病。

病因：本症是一种免疫性疾病，引起超敏感性肺脏炎的有机物尘埃较常见者有以下几类：

    1.嗜热性放线菌  来源于发霉的干草、甘蔗、室内增湿器、空调器等。

    2.真菌  如曲霉菌、链格孢属等，来源于大麦、木纸浆等。

    3.动物  如鸟、啮齿动物等，来源于鸽子，长尾小鹦鹉、斑鸠、鼠等。

发病机制：许多因素决定有机物尘埃吸入的性质，首先是宿主的反应性。变应性个体对有机物尘埃起典型的Ⅰ型变态反应，出现特异性IgE皮肤敏感抗体，而非特应性个体则由有机物尘埃引起Ⅲ型变态反应，沉淀抗体是其特异性改变。第2个影响反应的因素是抗原的性质和来源，可能最主要的是尘埃微粒的大小，进入肺泡的最大的微粒为4～6μm，如多数是10μm以上的微粒，它们挂在上呼吸道，就没有足够的小微粒达到和损伤肺泡。第3个因素是暴露于有机物尘埃的情况，严重但间断暴露者与不太严重的长期暴露者的临床表现不同。

    一般认为是Ⅲ型变态反应(由于免疫复合物的沉着)，但肺活检未发现Ⅲ型变态反应的组织损害所特有的肺血管炎，因此，有人支持Ⅳ型变态反应(迟缓反应)观点，因为它的组织学损害在急性期是以肺泡壁为主的淋巴细胞浸润，继而是单核细胞浸润和散在的非干酪性巨细胞肉芽肿，后期是肺组织纤维化和机化的阻塞性细支气管炎，与Ⅳ型变态反应一致。但亦有报告指出Ⅱ型变态反应及非免疫学机制均参与此症的发病。本病多见于吸入抗原3～6h后开始出现症状。6～8h达高峰，24h左右消失，如接触含真菌之稻草引起的“农民肺”，对鸟粪中动物蛋白过敏的“饲鸽者肺”等。有人报告患者组织相容性抗原(HLA)系统和过敏性肺炎的发生有一定关联。如“饲鸽者肺”多发生于白细胞带有HLA-A_1.8者，提示有一个与组织相容抗原系统有关联的免疫反应基因存在。

临床表现：过敏性肺炎第一次发作易与病毒性肺炎相混淆，于接触抗原数小时后出现症状；有发热、干咳、呼吸困难、胸痛及发绀。少数特应性患者接触抗原后可先出现喘息、流涕等速发过敏反应，4～6h后呈Ⅲ型反应表现为过敏性肺炎。体格检查肺部有湿啰音，多无喘鸣音，无实变或气道梗阻表现。X线胸片显示弥漫性间质性浸润、粟粒或小结节状阴影，在双肺中部及底部较明显，以后扩展为斑片状致密阴影。

    急性发作时，末梢血象白细胞升高，中性粒细胞增高，但多无嗜酸性粒细胞升高，丙种球蛋白可升高，伴IgG升高。肺功能检查通气障碍、肺活量下降。

鉴别诊断：根据其非特应性IgE水平正常、无嗜酸性粒细胞增多和支气管痉挛等，可以除外Ⅰ型变态反应。

    过敏性肺炎第一次发作易与病毒性肺炎相混淆，注意鉴别。

治疗：

    1.一般治疗  应立即脱离引起过敏的环境，避免与致敏原接触，急性病例常在卧床休息和支持疗法后缓解，本症不宜用脱敏疗法，因注射抗原可能与血清沉淀素形成免疫复合物，导致全身性血管炎或血清病。

    2.激素治疗  如肺部病变广泛可用激素治疗，泼尼松(强的松)1～2mg/(kg·d)，连续1～2个月可使症状、体征及X线改变迅速消失。治疗2～6个月可防止肺纤维化发生。

预后：如能早期发现，不发生不可逆的组织损伤，超敏感性肺炎预后良好。急性病儿如回避过敏原，肺功能即可恢复正常，但隐袭性或慢性病例，患者长期暴露于小量抗原，可能形成肺纤维化和更重的通气功能不全。

预防：最好的预防是脱离引起过敏的环境，主要措施是脱离接触致敏原，让严重暴露者戴口罩。用高压和高温处理有机物，防止其生长。